民航事故調(diào)查報告

　　在生活中，報告的適用范圍越來越廣泛，要注意報告在寫作時具有一定的格式。那么，報告到底怎么寫才合適呢？以下是小編幫大家整理的民航事故調(diào)查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　一、標(biāo)題

　　運營商：大西洋東南公司

　　航空器型號：EMB-120雙螺旋槳引擎客機

　　國籍：美國

　　注冊號：N256AS

　　事故等級：重大飛行事故

　　二、概述：

　　事故通知：墜機點附近的居民

　　事故調(diào)查組織：美國國家運輸安全委員會（NTSB）

　　運營商：大西洋東南公司

　　航空器的制造廠商、型號及注冊號：巴西航空工業(yè)公司生產(chǎn)的EMB-120雙螺旋槳引擎客機，登記號碼為N256AS。

　　國籍：美國

　　失事時間：1995年8月21日12時50分左右（報告采用UTC時間，即世界標(biāo)準(zhǔn)時，換算為北京時間的方法為+8個小時，即20時50分左右)

　　失事地點： 卡洛爾縣喬治亞鄉(xiāng)村

　　航班類型： 國際公共乘客運輸、ASA529航班

　　運載人數(shù) 飛行員2人、乘務(wù)員1人、乘客26人

　　事故概述1995年8月21日，美國大西洋東南航529航班從亞特蘭大起飛后不久高度一萬八千英尺，突然左發(fā)動機的螺旋槳斷裂，飛機以

　　每分鐘兩千英尺的下降率急速下墜，機組立即宣告緊急情況并尋找迫降場地，12分種后，飛機以20度下傾角帶30度左坡的姿態(tài)猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降當(dāng)時無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機上29人中的9人燒傷。

　　事故后果：

　　事故等級：重大飛行事故

　　三、正文

　　（一）調(diào)查中查明的事實

　　（1）飛行經(jīng)過：529號航班于12點10分離開亞特蘭大機場的空橋區(qū)，并于12點23分起飛。原定從亞特蘭大哈茲菲爾德-杰克遜國際機場飛到位于密西西比州格爾夫波特的格爾夫波特-拜洛希國際機場。在12點43分25秒位于18,100尺的高空時，左側(cè)引擎的螺旋槳其中一部份葉片失去作用，令整個裝置都變形了，也使得引擎艙與機翼側(cè)面扭曲。機長和副機長試圖回到亞特蘭大機場緊急降落，但下降過于快速使得他們只能降落在西喬治亞機場。不幸地，最后飛機無法繼續(xù)在空中飛行，所以機組員開始尋找可以緊急迫降的地方。最后在12點52分45秒飛機在卡洛爾縣附近墜毀。

　　（2）人員傷亡情況：飛機在迫降1分鐘之后開始起火，而在迫降過程中受到撞擊的機長也在失去意識后死亡。許多乘客遭受到嚴(yán)重的灼傷，有7位乘客在飛機意外發(fā)生的30天之內(nèi)過世。官方宣布的死亡人數(shù)是8人，第9位罹難者則是因多處燙傷在事故發(fā)生的4個月后去世。雖然有8位人士只受到輕傷，但其實在此事件中沒有任何一位乘客或機組員是毫發(fā)無傷的。

　�。�3）航空器的適航情況及維修情況：這架飛機是巴西航空工業(yè)公司生產(chǎn)的EMB-120雙螺旋槳引擎客機，在1989年3月3日送交給大西洋東南航空，在墜毀前已經(jīng)飛了18,171次。

　　美國國家運輸安全委員會（NTSB）提出對漢密爾頓的批評，認(rèn)為他們維修螺旋槳的工作做的并不夠充分，且整體來看在檢測、修復(fù)技術(shù)、訓(xùn)練、使用說明與情報溝通各方面都毫無效率。

　�。�4）氣象情況：事故發(fā)生地當(dāng)時天氣為多云、云層高度低。

　�。�5）殘骸及碰撞情況：NTSB的調(diào)查員找到了左推進器的總成分，包括3片完好的螺旋槳和折斷的第四螺旋槳殘段。

　　a、NTSB調(diào)查員吉姆檢測斷裂的螺旋槳的殘段，看出了沿著螺旋槳的斷裂面有裂紋線，這是典型的疲勞裂紋跡象。

　　b、吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB實驗室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。

　　c、529航班的螺旋槳葉片是從距根部33.5厘米的地方斷裂的，這與以前的因為氯腐蝕內(nèi)壁造成的螺旋槳失效的事故非常類似。

　　d、通過在顯微鏡下觀察，葉片內(nèi)壁上有兩條裂紋，兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長，最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在運轉(zhuǎn)過程中斷裂。

　　e、在距斷裂處3.8厘米處，葉片內(nèi)表面有一連串被打磨過的痕跡。 吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機械師打磨過一次該螺旋槳。

　�。�6）救援情況：通過人證調(diào)查，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)空管人員疏忽了飛機在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知。

　　（二）事故原因分析及主要依據(jù)：

　　1． 由于螺旋槳葉片被氯腐蝕而形成裂紋，最后在飛行應(yīng)力作用下折斷，這是最直接的原因。

　　主要證據(jù)：

　�。�1）吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB實驗室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。

　　（2）沿著螺旋槳葉片斷裂面有裂紋線，這說明葉片屬于疲勞斷裂；

　�。�3）在顯微鏡下，調(diào)查人員看見葉片內(nèi)壁上兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在正常運轉(zhuǎn)時斷裂了；

　　2．本德在檢查該螺旋槳時沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，打磨了螺旋槳葉片內(nèi)壁，在無意中消除了裂紋的痕跡，這是間接原因之一。

　　主要證據(jù)：

　�。�1）吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機械師打磨過一次該螺旋槳

　　（2）在距斷裂處3.8厘米的地方有一連串打磨的痕跡。

　　3． 漢密爾頓公司沒有為本德的工作給予足夠的培訓(xùn)和更精密的檢測儀器。以致沒有發(fā)現(xiàn)裂紋。這是間接原因之二，屬于組織方面的原因。

　　主要證據(jù)：

　　2天時間里，NTSB小組請本德回憶并陳述他是怎樣修復(fù)處理那些推進器螺旋槳葉的。通過詢問，得知本德在檢查該螺旋槳時沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，因此他做了公司讓他做的事情，即打磨螺旋槳葉片內(nèi)壁。

　　4．空管人員疏忽了飛機在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知，以致地面救援人員不能及時趕往現(xiàn)場。這是空管方面的原因。

　　主要證據(jù)：

　　調(diào)查組用人證調(diào)查的方法，調(diào)查了副駕駛員馬特和亞特蘭大管制中心。馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一個機場，給我們準(zhǔn)備好車輛和應(yīng)急的一切。”

　　5．飛機燃油的易燃性較高，以致飛機在迫降當(dāng)時無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機上29人中的8人死于燒傷。

　　主要證據(jù)：

　　調(diào)查了大西洋東南航空公司使用燃油的情況，并了解到研究人員進行的易燃性弱的燃油的實驗。

　　6、漢密爾頓標(biāo)準(zhǔn)公司沒有從以前的2次同樣的螺旋槳葉片因氯腐蝕而斷裂的事故中充分吸取教訓(xùn)，沒有采取相應(yīng)的糾正措施。

　　Hamilton Standard與美國聯(lián)邦航空局在“要求定期對螺旋槳進行超音波檢測工作上失職”。

　�。ㄈ�）事故結(jié)論

　　根據(jù)調(diào)查，本次事故的是由于螺旋槳被侵蝕產(chǎn)生裂縫而在維修過程中沒有發(fā)現(xiàn)就被放行而造成的。造成該起事故的大致有以下幾個原因：

　　1.哈密爾頓公司規(guī)格為14RF-9的螺旋槳曾經(jīng)由于金屬疲勞斷在飛行途中，但螺旋槳制造商卻故意掩蓋其產(chǎn)品問題。

　　2.螺旋槳在返修過程中，維修人員沒有發(fā)現(xiàn)問題，而是根據(jù)他受過的培訓(xùn)，用專用工具打磨內(nèi)表面，使得螺旋槳在存在裂紋的情況下飛上了天。

　　3. 哈密爾頓公司沒有高精度的檢測儀器也沒有對維修人員進行足夠的培訓(xùn)，這就導(dǎo)致了維修人員沒有發(fā)現(xiàn)裂紋并且做出了錯誤的反應(yīng)。

　　4.飛機在起飛后不久一片發(fā)動機的螺旋槳突然折斷，產(chǎn)生巨大不平衡扭矩，使得飛機急速下降，在到達機場之前就與地面相撞。

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