傷殘鑒定申請書格式

　　申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實與理由：

　　貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進行鑒定。

　　此致

　　××××人民法院

　　申請人：

　　年月日

　　傷殘鑒定申請書范文

　　申請人：孫*，1977年9月27日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣*****，電話：1357*******。

　　請求事項：

　　1、請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級進行鑒定;

　　2、請求人民法院委托鑒定機構對申請人兩次出院后的護理期限進行鑒定;

　　3、請求人民法院委托鑒定機構對申請人后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與千毅、陜西東唐運輸發(fā)展有限公司及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級、兩次出院后的護理期限及后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　申請人：

　　2015年5月22日