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實習協(xié)議書

時間:2022-05-19 20:26:15 實習協(xié)議書 我要投稿

實用的實習協(xié)議書模板合集7篇

  在日常生活和工作中,各種協(xié)議頻頻出現(xiàn),簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。大家知道協(xié)議的格式嗎?以下是小編收集整理的實習協(xié)議書7篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

實用的實習協(xié)議書模板合集7篇

實習協(xié)議書 篇1

  甲方:_________

  乙方:_________

  根據(jù)高等院校學生培養(yǎng)目標及要求,甲乙雙方本著友好相處,資源共享,優(yōu)勢互補,相互協(xié)作,互惠互利,共同發(fā)展的原則,就加強協(xié)作、共同努力建設(shè)好_________專業(yè)教學實習基地,達成如下協(xié)議:

  一、甲方的責任與義務(wù):

  1.發(fā)揮學校的智力優(yōu)勢,為乙方提供技術(shù)支持和服務(wù),為乙方培訓員工,講授相關(guān)專業(yè)知識,向乙方推薦優(yōu)秀畢業(yè)生。

  2.實習活動期間,甲方學生必須遵守有關(guān)法規(guī)和乙方的管理制度。

  3.實習期間由甲方派出實習指導老師全面負責實習指導,負責對學生進行思想政治,組織紀律,道德誠信,安全工作等相關(guān)方面教育和日常管理,以及其它相關(guān)工作。

  4.甲方應(yīng)提前向乙方提交學生的實習計劃(如學生人數(shù)、專業(yè)、實習時間、實習內(nèi)容等)。

  二、乙方的責任與義務(wù):

  1.在不影響乙方正常工作情況下,為甲方學生提供實習條件和便利,協(xié)助甲方完成實習教學任務(wù)。

  2.根據(jù)甲方的實習計劃和學生自身條件,提出具體實習安排方案(要求),將該專業(yè)學生安排到乙方設(shè)定的崗位上學習和鍛煉。并盡快反饋甲方,溝通確定后,以便雙方執(zhí)行。

  3.乙方應(yīng)派人員參加實習領(lǐng)導工作,并提供適當專業(yè)技術(shù)人員,管理人員參與實習指導工作。

  三、其它

  1.其它未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商解決。

  2.本協(xié)議一式兩份,經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  3.本協(xié)議書有效期限從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

  甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________

  負責人(簽字):_________ 負責人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  主辦單位:_________

  協(xié)辦單位:_________

  為貫徹教育為社會主義建設(shè)服務(wù)的方針,多渠道培養(yǎng)高層次的專門人才,_________舉辦研究生課程進修班。為了確保各項工作順利進行,現(xiàn)就有關(guān)事宜協(xié)議如下:

  一、招生專業(yè):

  _________。

  二、招生計劃:

  _________人(不足_________人,是否開班由甲方?jīng)Q定)。

  三、培養(yǎng)方式:在職學習,即學員不脫離工作崗位,由_________派教師到教學點授課。

  四、學習年限:_________年。

  五、收費項目:

 。1)報名費:人民幣(大寫)_________元/人。

 。2)總學習費用:人民幣(大寫)_________元/人(不包括教材資料費和申請碩士學位的費用)。

 。3)以上費用于學員報到注冊時由_________財務(wù)人員一次性收取,并開具蓋有_________財務(wù)專用章,國家認可的_________統(tǒng)一收款收據(jù);其他人員不得以_________名義收取任何費用。

  六、協(xié)議各方必須履行的職責:

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 。1)制訂培養(yǎng)方案和學年教學計劃,承擔專業(yè)課的教學任務(wù),聘請公共課教師,提供教材和閱讀書目等資料(費用由學員自理),確保任課教師按計劃開課,及時與乙方聯(lián)系等。

 。2)審查學員資格,審定培養(yǎng)方案和學年教學計劃,協(xié)調(diào)公共課教學,組織學位課程考試,檢查教學質(zhì)量,成績管理,結(jié)業(yè)資格審查和結(jié)業(yè)證書的發(fā)放等。

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  組織生源,提供教學場所及其他必要的教學條件,協(xié)助甲方實施培養(yǎng)方案與教學計劃,選派專人擔任班主任負責日常管理,接待甲方授課教師和有關(guān)管理人員等。

  七、經(jīng)費分配:

  學員所交費用主要用于教學,其分配比例為:

  (1)甲方:_________總分配的經(jīng)費為總學費的_________。

 。2)乙方:總分配的經(jīng)費為總學費的_________,主要用于_________。

  八、通過學習,全部課程考試成績合格者,發(fā)給《_________研究生課程進修班結(jié)業(yè)證書》。學員結(jié)業(yè)后,若申請學位,需嚴格按照國務(wù)院學位委員會學位[1998]54號文件、_________辦理。

  九、協(xié)議各方應(yīng)嚴格按照國務(wù)院學位委員會和_________的有關(guān)規(guī)定辦學。任何人不得違反規(guī)定,向?qū)W員作任何超出國家和_________有關(guān)辦學規(guī)定的承諾。如果一方未能履行自己的職責,另一方有權(quán)追究違約方的責任并督促其履行應(yīng)承擔的職責。

  十、在本協(xié)議執(zhí)行過程中,若國務(wù)院學位委員會有新規(guī)定,則由協(xié)議雙方根據(jù)新規(guī)定協(xié)商解決本協(xié)議執(zhí)行中出現(xiàn)的問題。

  十一、未經(jīng)雙方協(xié)商一致,任何一方不得變更本協(xié)議條款。

  十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章之日起生效,一式_________份,甲方_________份,乙方_________份。本協(xié)議未盡事宜和辦學過程中出現(xiàn)的新問題,由協(xié)議雙方依據(jù)合作精神和協(xié)商原則妥善解決。

  甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  委托代理人(簽字):_________ 委托代理人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  甲方:_________

  乙方:_________

實習協(xié)議書 篇2

  甲方:

  乙方(學生):____ ____

  一、經(jīng)學生本人申請,學生所在學校同意,倘甸鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院審核,同意該生到倘甸鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院參加見習,時間為年 月 日 至年 月 日。在 習期間,學生由甲、乙雙方共同管理,共同承擔相應(yīng)的義務(wù)和責任。

  二、 甲方有責任向乙方告知《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》等國家法規(guī)和行業(yè)規(guī)定,以及《倘甸鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院實習、見習帶教管理規(guī)定》等院內(nèi)規(guī)定,做好崗前宣教并負責乙方的臨床實習、紀律、考勤等管理。

  三、 乙方在實習或見習期間要嚴格遵守與臨床工作和實習學習相關(guān)的規(guī)章制度,服從工作安排,如有違反,按照相關(guān)規(guī)定處理,嚴重者退回原校。

  四、 在實習或見習期內(nèi),由于乙方違反上述規(guī)定導致醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的,或造成安全事故、設(shè)備事故的,由乙方本人負責;如造成器械設(shè)備損壞的,按規(guī)定負責賠償。

  五、 在實習或見習期內(nèi)乙方如出現(xiàn)職業(yè)暴露問題(如針頭或銳器刺傷、皮膚粘膜接觸病人血液、體液等),按照甲方本院職工職業(yè)暴露后處理流程處理。

  六、 甲方不承擔乙方實習期間的食宿安排。理和心理健康由本人負責。

  八、 乙方實習或見習期間的病假和事假,需填寫請假條,由醫(yī)務(wù)科備案。

  九、 在實習或見習期間,如有特殊情況發(fā)生,甲方、乙方雙方應(yīng)積極協(xié)商共同解決。

  十、 學生應(yīng)仔細閱讀上述協(xié)議條目,并與家長充分溝通和告知。學生本人簽字,即代表家長認可上述協(xié)議。

  十一、本協(xié)議書自20xx年xx月xx日起開始實行。

  注:此協(xié)議一式兩份,其中一份醫(yī)院醫(yī)務(wù)科備案,一份由乙方保管。

  甲方:乙方:

  負責人簽名: 家長或負責人簽名:

  年月日 年月日

實習協(xié)議書 篇3

  實習單位:(甲方)

  實習學生:(乙方)

  經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,乙方到甲方單位實習期間,為有利于雙方工作開展,就具體實習事宜達成以下協(xié)議:

  一、實習期限:從xx年xx月xx日至xx年xx月xx日。

  二、實習制度:

  1、實習期間,乙方應(yīng)自覺遵守甲方單位的相關(guān)工作規(guī)章制度,如乙方有違反甲方規(guī)章制度的行為,甲方將根據(jù)情況對乙方進行批評、教育、處罰乃至終止乙方實習,并將處理意見通報乙方的學院實習指導教師。

  2、實習期間,乙方如因違反操作規(guī)程而造成的自身或第三方人身安全事故,責任由乙方自行負責,甲方不負責相關(guān)責任和費用賠償。

  3、實習期間,甲方將按崗位實際工作情況,安排乙方實習工作任務(wù),如因甲方工作需要的對乙方實習工作任務(wù)的變動,乙方應(yīng)服從甲方的安排與管理。如乙方無故不服從實習變動安排的,甲方將根據(jù)情況對乙方進行處理,并將處理意見通報乙方的學院實習指導教師。

  4、實習期間,乙方如要求終止實習,需向甲方書面申請,并經(jīng)甲方批準;如未被批準,乙方擅自終止實習的,甲方則視乙方為自動終止放棄實習,將不提供乙方的實習鑒定,并將處理意見通報乙方的學院實習指導教師。

  5、甲方將根據(jù)與學院(系部)簽訂的校企協(xié)議書內(nèi)容為乙方提供企業(yè)實習指導人員、實習場所及相關(guān)實習工作任務(wù)安排。

  三、實習待遇:

  1、實習期間,甲方根據(jù)自身情況及乙方工作表現(xiàn),每月支付乙方實習生活津貼xx元;

  2、對實習期滿且實習表現(xiàn)優(yōu)秀的學生,如甲方有用人需要,單位將擇優(yōu)錄取為企業(yè)正式員工。

  四、其他:本協(xié)議一式三份,甲方、乙方、乙方所屬學院(系部)各一份,經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效,實習期滿協(xié)議終止。

  實習單位(蓋章):

  實習學生(簽字):

  實習指導教師(簽字):

  簽訂日期:

實習協(xié)議書 篇4

  實習單位(甲方):_____________________

  地址:_________________________________

  電話:_________________________________

  法定代表人:___________________________

  職務(wù):_________________________________

  實習生(乙方):_______________________

  身份證號碼:___________________________

  所在學校:_____________________________

  住址:_________________________________

  電話:_________________________________

  為能更好地幫助大學生畢業(yè)后適應(yīng)社會,甲方為職工子弟大學生提供實習(實踐)機會,在平等自愿的基礎(chǔ)上,現(xiàn)就甲乙雙方的責任和權(quán)益達成如下協(xié)議:

  一.實習期限

  實習時間自_________年_______月_______日至_______年_______月_______日。

  二.實習崗位

  甲方根據(jù)甲方階段性工作情況,并結(jié)合乙方所學專業(yè),安排乙方在本單位經(jīng)營部具體實習。

  三.實習管理

  1、甲方提供實習場地,包括生產(chǎn)、辦公的場地及相關(guān)條件。

  2、實習期間甲方提供作業(yè)資料,不收取乙方實習費用。

  3、實習期間甲方指定專人負責乙方的日常管理,實習期滿后,應(yīng)對乙方的實習表現(xiàn)做出客觀鑒定。

  4、雙方協(xié)商同意,如果實習期內(nèi)乙方不符合甲方的工作要求,甲方可提前_______天向乙方提出解除本“協(xié)議”。

  5、實習期間乙方應(yīng)遵守的規(guī)定:

  (1)乙方應(yīng)遵守國家的`法律法規(guī);

  (2)乙方應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度、勞動紀律及管理規(guī)定;

  (3)乙方應(yīng)遵守甲方的操作規(guī)程,如有違反造成甲方財物損失,按甲方規(guī)定及相關(guān)法規(guī)處理。

  (4)乙方必須做到自我保護,日常的出行安全。

  對于不能遵守相關(guān)制度的學生,甲方有權(quán)提出解除《實習協(xié)議書》,但是應(yīng)提前告知乙方和說明原因,并及時通知乙方家長及所在學校。

  四.協(xié)議終止與解除

  1、協(xié)議期滿自然終止;

  2、實習期間乙方如違反協(xié)議第三條第五款規(guī)定,甲方有權(quán)根據(jù)具體情況決定對乙方做出警告、通報或單方即時解除協(xié)議,終止乙方在甲方的實習;

  3、實習期間乙方在說明原因并取得甲方同意的情況下,可以與甲方解除協(xié)議。

  五.爭議解決

  本協(xié)議項下發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商解決或申請調(diào)解解決;協(xié)商或調(diào)解不成的,可以向_________________人民法院提起訴訟。

  六.其他約定事項

  (一)________________________________________________________。

  (二)________________________________________________________。

  七.協(xié)議生效

  本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。本合同一式_________份,其中甲方執(zhí)________份,乙方執(zhí)________份。

  合同生效后,甲乙雙方對合同內(nèi)容的變更或補充應(yīng)采取書面形式,作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

  甲方(蓋章):___________________ 乙方(簽字):___________________

  代表人(簽字):________________ 身份證號:______________________

  _______年_______月_______日 _______年_______月_______日

  注意事項:

  實習生在工作中受傷不能認定為工傷。認定工傷的前提條件是存在勞動關(guān)系,而實習生因為學生身份,無法與用人單位形成勞動關(guān)系,實習生無法參加工傷保險,其在在工作期間受傷也無法認定為工傷。但是,實習生與用人單位形成了雇傭關(guān)系,實習生可以根據(jù)最高法院有關(guān)人身損害賠償?shù)乃痉ń忉屢髥挝灰婪ǔ袚椭鞯馁r償責任,處理。該爭議不屬于勞動爭議,按一般的人身損害賠償處理。

實習協(xié)議書 篇5

  甲方(事業(yè)單位):

  地址:

  聯(lián)系電話:

  乙方(實習生):

  學校:

  地址:

  聯(lián)系電話:

  風險提示:

  基本信息

  基本信息包括協(xié)議雙方的必要資料,如實習生姓名、證件號碼、單位名稱。為了避免爭議發(fā)生時,無法聯(lián)系到當事人。實習協(xié)議上最好還要有實習生的聯(lián)系地址,單位的法定代表人和聯(lián)系地址。同時,實習生要注意與自己簽署實習協(xié)議的單位是否是合法設(shè)立的單位。 本實習協(xié)議由______________________(單位)與__________________(實習生)________年____月____日簽訂。

  1、工作崗位和實習期間

  1)乙方同意在________年____月____日至________年____月____日的期間(實習期間),根據(jù)甲方需要,在甲方______________________部門實習,并根據(jù)甲方要求完成各項指定工作。甲方有權(quán)根據(jù)其實際工作的需要和乙方的實習表現(xiàn),適當調(diào)整乙方的實習崗位。

  2)工作時間:周一至周五,上午________至下午__________。

  3)甲方給予乙方___________元月的實習津貼。

  4)本協(xié)議終止或提前解除后,在乙方已正式取得畢業(yè)證書的前提下,若雙方同意簽訂勞動合同的,則實習期間可作為試用期或試用期的一部分(視實習期間的長短和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定而定),提供相關(guān)實習證明。

  2、教育培訓與勞動紀律風險提示:工傷

  實習的在校學生不能算是法律意義上的勞動者,他們因而也不具備工傷保險賠償?shù)闹黧w資格。實習生一旦發(fā)生工傷,實習單位須依法承擔雇主責任,即人身損害賠償,因此所帶來的風險相當大。

  因此,建議用人單位為實習生繳納商業(yè)保險,彌補不能繳納工傷、醫(yī)療保險的風險。

  1)在實習期間內(nèi),甲方的工作時間、勞動保護、勞動安全衛(wèi)生以及工作條件和環(huán)境各方面的內(nèi)部規(guī)章制度和勞動紀律均適用于乙方。風險提示:意外風險

  實習協(xié)議中最最重要的,就是約定風險責任的承擔。實習生在工作中間,如果損壞了一些貴重物品該如何處理,如果過錯導致?lián)p失了重要的業(yè)務(wù)收入,該如何處理。

  雖然通常情況下,實習生參與不了重要工作,不會造成這樣的損失。但是一旦發(fā)生,有所約定有利于解決問題。

  2)在實習期間內(nèi),乙方應(yīng)努力學習,自覺遵守中國國家和地方的法律法規(guī)和甲方依法制定的各項內(nèi)部規(guī)章制度和勞動紀律,服從甲方的實習工作安排、管理和教育,接受甲方對其執(zhí)行內(nèi)部規(guī)章制度和勞動紀律的情況進行的檢查、督促和獎懲,嚴格遵守安全操作規(guī)程和勞動安全衛(wèi)生和防護措施要求,并拒絕違章指揮。

  3)在實習期間內(nèi),乙方不可以從事任何有償或無償?shù)念~外工作,同時也不應(yīng)直接或間接、正式或私下推廣自己或第三方的業(yè)務(wù)。

  4)實習生在甲方工作時間內(nèi)的安全由實習單位保證,其余時間由乙方個人負責。

  3、保密風險提示:商業(yè)秘密

  實習期間,實習生有可能知悉實習單位的商業(yè)秘密。而且,由于雙方并不存在較強的感情基礎(chǔ)和法律約束,實習單位的知識產(chǎn)權(quán)和商業(yè)秘密有被泄露甚至惡意的可能。

  因此,需在協(xié)議中明確約定保密條款,防止此類情況的發(fā)生,避免損失。 乙方對于在實習期間內(nèi)所接觸到和知悉的所有涉及甲方及其任何關(guān)聯(lián)公司的業(yè)務(wù)運作、生產(chǎn)經(jīng)營方面的事實情況、資料和信息,均應(yīng)予以嚴格保密,未經(jīng)甲方事先書面同意不得披露給任何第三方。

  4、本協(xié)議雙方一式兩份,雙方各執(zhí)一份,以XX守。

  甲方(簽字或蓋章):

  ________年____月____日

  乙方(簽字或蓋章):

  ________年____月____日

實習協(xié)議書 篇6

  1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度,實習費用一次交清,實習開始后,凡因個人原因終止實習者,院方概不退還學費。護理部和所在科室的領(lǐng)導,不得私自更換科室和所學專業(yè)。

  2、嚴格遵守法律法規(guī),不得宣揚患者隱私,包括病史及私人生活,違者造成一切后果,個人自負。

  3、尊重醫(yī)院各級工作人員,善待病人及其家屬,實習中遇到特殊情況或重大問題應(yīng)及時報告所在科室和護理部,對實習中的意見、問題要通過組織反映。

  4、嚴格遵守無菌操作原則和技術(shù)操作規(guī)程,實習生須在上級醫(yī)師的指導下進行病房和門診工作,不得隨意更改醫(yī)囑、病歷資料和私自進行任何治療。違反規(guī)定或操作規(guī)程,造成職業(yè)暴露者,后果自負;造成醫(yī)療差錯或事故者,實習生及所在學校要負相應(yīng)責任,同時給予辭退等嚴肅處理。

  5、實習期間須認真書寫學習病歷等醫(yī)學文書,認真記錄所管病人的病情變化及治療措施,并由帶教老師檢查并簽署意見、評語。不得模仿老師簽寫各種醫(yī)療證明書、診斷書等,不得私自復制病歷。

  6、實習生不得私自對病人及其家屬解釋病情。凡私賣藥品、向外介紹病人、索取或接收病人錢物,一經(jīng)查實將終止實習,并不予結(jié)業(yè)鑒定。

  7、愛護公共財務(wù),如有損壞或遺失物品,應(yīng)主動賠償,絕不允許私拿醫(yī)院和科室的物品及資料。

  8、遵守作息時間,每天應(yīng)提前15分鐘上班,掌握經(jīng)管病人的病情變化及整理好每天輔助檢查結(jié)果,以便查房時向上級醫(yī)師匯報。

  9、嚴格遵守請、銷假制度。實習期間不放寒、暑假,正常節(jié)假日要服從醫(yī)院安排。實習期間一般不得請事假,確因特殊情況請假1天以內(nèi)者,須經(jīng)本人征得實習組長及所在科室同意。

  請假1天以上1周以下者,本人寫出申請,經(jīng)實習組長、所在科室簽署意見,報科教部(護理部)批準方可生效。返院后要及時到科教部(護理部)銷假,并在實習手冊上注明;請假1周以上者上報學校申批。對無故不實習者,連續(xù)曠工1周或累計曠工2周,取消實習資格,并通報學校;因自己原因提前一周以上退出實習者,實習鑒定表不于鑒定。

  10、實習期間,實習生應(yīng)衣著樸素大方,上班時穿工作服、佩戴胸卡、著軟底鞋,不得穿拖鞋、赤腳穿涼鞋,不許戴戒指、耳環(huán)、長發(fā)過肩,女同學裙子下擺不能超過白大衣。

  11、各位學員請認真閱讀此協(xié)議,若愿意接受以上條款的約束,能自覺遵守并做到,請簽名,否則勿簽,本院也不接收你的學習。請三思而后行。

  實習生簽名:

  年月 日

實習協(xié)議書 篇7

  甲方:_________

  乙方:_________

  為了更好地明確雙方在合作當中的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系,經(jīng)雙方友好協(xié)商,特訂立本合同,以便共同遵守,進一步合作。

  一、合作方式

  乙方為甲方在網(wǎng)絡(luò)平臺上及機場提供宣傳和客房預訂服務(wù),對于通過乙方提供的有效訂房,甲方須向乙方支付相應(yīng)的傭金。

  二、合作有效期

  從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

  三、房間及房價(酒店也可自附房價表及相關(guān)說明)

  四、訂房確認

  乙方得到客人訂房信息即通過傳真告知甲方,甲方則根據(jù)當天入住率確認后傳真通知乙方。甲方的確認傳真號為:_________;確認人為:_________。

  如果甲方的客房出現(xiàn)滿員或價格變動的情況,必須及時通知乙方。

  五、入住、離店時間

  入住、離店時間均為中午十二時。

  六、付款方式

  1.客人在離店時,其所發(fā)生的費用必須在前臺付清。

  2.以下傭金支付方式任選其一:□甲方向乙方提供協(xié)議價_________%的傭金!跫追教峁﹨f(xié)議價(底價)和建議售價,兩者之間的差額即為乙方傭金。

  3.乙方于每月20日前向甲方傳真網(wǎng)絡(luò)預訂結(jié)算清單,當雙方的訂房數(shù)有出入時,以甲方收銀記錄為準。甲方應(yīng)于每月25前將當月任何的通過乙方網(wǎng)絡(luò)預訂系統(tǒng)所發(fā)生的所有營業(yè)額,按本條第二款的結(jié)算金額,向乙方支付傭金。

  4.乙方保證不將本合同第三條協(xié)議價以任何形式透露給第三方。

  七、取消

  甲方將保留乙方預定的房間至客人到達當天的18:00(客人如有特殊情況未能按時到達可事先與甲方協(xié)商),逾期房間將不予保留。

  八、違約責任

  合同雙方有違反本合約之規(guī)定,而導致異議或糾紛,雙方友好協(xié)商解決,任何一方當事人都有權(quán)向乙方之住所地人民法院提起訴訟。

  以上條款雙方均已同意,簽字、蓋章后生效。本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。具有同等法律效力。

  甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________

  代表(簽字):_________ 代表(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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