工傷申請書范文（精選17篇）
在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編收集整理的工傷申請書范文，歡迎閱讀與收藏。
工傷申請書 1
申請人：____，性別__，____年____月__日出生，民族__，住______市______街，身份證號碼：______，是____公司職工。 聯(lián)系電話__________。
被申請人：____公司，地址：______________。
法定代表人：______ 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在______(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是______公司職工，于________年____月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，在 地點發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個月，花費醫(yī)藥費____元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 2
申請人：張___，性別_____，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：襄陽市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話。
被申請人：
襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：
胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在20___年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人張____是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人張____于20___年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人張____頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。
住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于____年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝!
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 3
申 請 人：李____男 漢族 生于19____年__月____日 系__________有限公司職工 現(xiàn)住__________125號 身份證號：______________電話：____________
被申請人：__________有限公司 住所地:__________工業(yè)集中區(qū)。
法定代表人：______系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話：________請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在____年__月____日受傷為工傷。
事實與理由：
____年____月____日，申請人到被申請人處上班。____年____月____日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往________醫(yī)院住院治療，期間住院____天，花去醫(yī)療費用______元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 4
申請人：____
被申請人：___.
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：
依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：
___縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 5
申請人：____，年月日出生，漢族現(xiàn)住________
被申請人：____，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住____
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區(qū)人民法院的'一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 6
申請人：__，性別，_年_月_日出生，民族，籍貫，住__市__街，是_公司職工。
被申請單位：_公司，地址：____
法定代表人：__任_職務(wù)
聯(lián)系電話：___
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在__時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是__公司職工，__年_月被招入公司，擔(dān)任_工作，在_年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在_市_醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費_元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：___
20__年_月_日
工傷申請書 7
申請人：____
被申請人：____
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人哥哥____在 ____年 9 月 26 日 的.死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由 20__ 年 7 月 15 日，申請人哥哥____在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， ____年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機(jī)____讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成____死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥____死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 8
申請人：___，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王___，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳_，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補(bǔ)助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：
被申請人于20__年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 9
申請人：___，性別_，__年__月_日出生
民族_，籍貫，住___市___街
身份證號碼：___，是__公司職工。
聯(lián)系電話_____.
被申請人：__公司，地址：___.
法定代表人：___任__職務(wù)，聯(lián)系電話：___
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在___（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月被招聘進(jìn)入該公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。
根據(jù)《工傷保險條例》第_條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：__
20__年__月__日
工傷申請書 10
申請人：李男漢族生于19__年__月____日系__有限公司職工現(xiàn)住__125號身份證號：___電話：___
被申請人：__有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：___請求事項：___
請求依法認(rèn)定申請人在20__年__月____日受傷為工傷。事實與理由：
20__年____月____日，申請人到被申請人處上班。20__年____月____日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往__醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用__元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 11
申請人：_，女，__年_月_日出生，_族，_省_縣_
鎮(zhèn)_村_組人，住_市_區(qū)_街，身份證號碼：____，聯(lián)系電話：_____。
被申請人：廣州市番禺區(qū)___飲食店，廣州市番禺區(qū)____
法定代表人：__，聯(lián)系電話：_____。
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在_年_月_日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)___飲食店職工，于__年_月_
日被招入該飲食店，擔(dān)任__。__年__月_日下午約_點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人_受傷。申請人受傷后，立即在___醫(yī)院治療，診斷為__，后轉(zhuǎn)入___醫(yī)院治療，仍診斷為____。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 12
____市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫________，女，_______________年生，中共黨員。_______________年_______月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，_________年_______月_______日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。_________年_______月_______日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。_________年_______月_______日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。_________年_______月_______日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。_________年_______月_______日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的`經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—_________《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護(hù)理費、一次傷殘補(bǔ)助金共計60752元。
妥否，請批復(fù)!
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 13
申請人：
性別：
出生年月：
工作單位：
聯(lián)系電話：
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 14
申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號—_______。
被申請人（受傷害職工）：___，女，19__年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請求事項
請求依法認(rèn)定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲薩__右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費___元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 15
申請人：____，女，19__年__月__日出生，漢，籍貫____，�。篲___
工作單位：__市__小學(xué)
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在__年__月__日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在__年__月__日上午__點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。 因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)____省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
1、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或為從事由本單位負(fù)責(zé)人臨時指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；
2、在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護(hù)國家和集體利益堅持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；
3、教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；
4、教師為參加單位組織的`文體活動（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；
5、教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；
6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；
7、國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)____省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1、負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料；
2、所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門；
3、主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；
4、各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。
申請人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請書 16
申請人：嚴(yán)____，性別男，19____年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：____________。嚴(yán)____，男，19____年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：____。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項：
請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)____在20______年9月26日的'死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴(yán)____在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王____讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)____死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)____死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
__________縣勞動和社會保障局
申請人（簽字）：
___年___月___日
工傷申請書 17
申請人：嚴(yán)____，性別男，______年___月___日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：。
被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)____在______年___月___日的死亡為因工死亡。
事實與理由：______年___月___日，申請人哥哥嚴(yán)____在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，______年___月___日乘坐該公司拉磚的.貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王____讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)____死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)____死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人（簽字）：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張____的證明，證明嚴(yán)____在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
申請人：__
__年__月__日
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